Versicherungslexikon – Z

Zahnärztliche Behandlung
Versicherte haben zeitlich unbegrenzten Anspruch auf zahnärztliche Behandlung, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Die Kostenübernahme erfolgt für alle anerkannten vertraglich vereinbarten Behandlungs- und Heilmethoden durch die gesetzlichen Krankenkassen. Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen aufwendigere Versorgungen, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen (§ 28 SGB V).

Zahnersatz
Unter dem Begriff Zahnersatz sind zahnmedizinische Lösungen zu verstehen, die temporär oder auch dauerhaft eingesetzt werden, um fehlende oder stark beschädigte Zähne zu ersetzen. So fallen zum Beispiel Brücken, Kronen und Prothesen in den Bereich des Zahnersatzes. Füllungen oder Verblendungen sind hingegen ausgeschlossen und werden nicht als Zahnersatz geführt.

Die Bedeutung des Zahnersatzes hat vor allem für Mitglieder der Gesetzlichen Krankenversicherung an Bedeutung gewonnen. Früher war es so, dass Zahnersatzleistungen größtenteils von den Krankenkassen übernommen wurden. Doch mittlerweile müssen diese Kosten größtenteils von den Mitgliedern selbst getragen werden. Da Zahnersatz sehr teuer sein kann, stellt dieser Umstand einige Versicherungsmitglieder vor große finanzielle Schwierigkeiten.

Allerdings kann man sich vor diesen Schwierigkeiten schützen, indem man eine Zahnzusatzversicherung abschließt. Im Versicherungsfall übernimmt der Versicherer die Kosten für den Zahnersatz oder leistet zumindest einen Teilzahlung. Ob und in welcher Höhe die Kosten für Zahnersatz übernommen werden, hängt vom gewählten Tarif ab.

Übrigens sind auch zunehmend mehr Mitglieder der „Privaten Krankenversicherung“ (PKV) von dieser Problematik betroffen. Wer heutzutage einen Standardtarif abschließt, muss meistens auf Zahnersatzleistungen, die vom Versicherer erbracht werden, verzichten. Wünscht der Versicherungsnehmer einen Versicherungsschutz, der Zahnersatzleistungen beinhaltet, so muss er einen teureren Tarif abschließen oder sich ebenfalls für den Abschluss einer Zahnzusatzversicherung entscheiden.

Alle Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen haben Anspruch auf Zahnersatz, der dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht.

Beim Zahnersatz zahlen die Krankenkassen grundsätzlich einen befundorientierten Festzuschuss zu den „Vertragskosten“ für alle Zahnersatzleistungen (z. B. Prothesen, Brücken oder Kronen). Die restlichen Kosten muss der Versicherte grundsätzlich selbst tragen.

Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt auf der Grundlage der Zahnersatz-Richtlinien die Befunde, für die Festzuschüsse gewährt werden und ordnet diesen Befunden eine prothetische Regelversorgung zu.

Wählt ein Versicherter die Regelversorgung, erhält er von seiner Krankenkasse den entsprechenden befundorientierten Festzuschuss (= 50%). Wählt ein Versicherter eine über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung – eine „aufwendigere gleichartige“ oder eine „aufwendigere andersartige“ Versorgung – erhält er ebenfalls den entsprechenden befundorientierten Festzuschuss wie bei der Regelversorgung. Für Versicherte, die sich regelmäßig um die Gesunderhaltung ihrer Zähne bemühen, erhöht sich der Festzuschuss der Krankenkasse um 20%. Die Voraussetzung für diesen Bonus ist erfüllt, wenn sich ein Versicherter nachweislich (Nachweis im Bonusheft) in den letzten 5 Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung mindestens einmal im Jahr (bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres einmal im Halbjahr) zahnärztlich untersuchen ließ. Wenn jemand nachweislich 10 Kalenderjahre regelmäßig beim Zahnarzt war, erhöht sich der Festzuschuss der Krankenkasse um weitere 10%.

Ausblick: Zum 01.10.2020 werden die befundorientierten Festzuschüsse von 50% der jeweiligen Regel Versorgung auf 60% erhöht. Wenn sich der Versicherte während der letzten 5 Jahre bzw. während der letzten 10 Jahre wenigstens einmal in jedem Kalenderjahr hat zahnärztlich untersuchen lassen, erfolgt eine Anhebung auf 70% bzw. 75%.

Der Zahnarzt übernimmt für Füllungen und die Versorgung mit Zahnersatz eine zweijährige Gewähr. Identische und Teilwiederholungen von Füllungen sowie die Erneuerung und Wiederherstellung von Zahnersatz einschließlich Zahnkronen sind in diesem Zeitraum vom Zahnarzt kostenfrei vorzunehmen (§ 136a Abs. 4 SGB V).

Die Krankenkasse übernimmt bei einer unzumutbaren Belastung des Versicherten die Kosten bis zur Höhe des doppelten Festzuschusses, aber maximal bis zur Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten.

Eine unzumutbare Belastung liegt u. a. vor, wenn der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt oder ähnliche Leistungen erhält oder wenn die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt 1.274 Euro (2020) nicht übersteigen. Die Einkünfte der im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen werden hinzugerechnet. Die Belastungsgrenze erhöht sich für den ersten Angehörigen um 477,75 Euro, für jeden weiteren um 318,50 Euro. Außerdem erstattet die Krankenkasse bei der Versorgung mit Zahnersatz den von den Versicherten zu tragenden Betrag, soweit die Festzuschüsse das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der maßgebenden Einnahmegrenze (für Alleinstehende 1.274 Euro, erster Haushaltsangehöriger 477,75 Euro, jeder weitere Haushaltsangehörige 318,50 Euro) übersteigen, maximal aber 100% des Regelversorgungsbetrages bzw. die tatsächlichen Kosten.

Zusatzbeitrag
Die Krankenkassen müssen einen individuellen, einkommensabhängigen Zusatzbeitrag erheben, wenn ihr Finanzbedarf durch die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht gedeckt wird.

Bis Ende 2018 wurde dieser kassenindividuelle Zusatzbeitrag vom Arbeitnehmer allein getragen. Im Zusammenhang mit dem GKV-Versichertenentlastungsgesetz (GKV-VEG) wurde diese Regelung Anfang 2019 geändert. Zwar setzt sich der Krankenversicherungsbeitrag auch seit diesem Zeitpunkt aus dem allgemeinen (bzw. ermäßigten) und dem kassenindividuellen Zusatzbeitrag zusammen, allerdings wird auch dieser nun von Arbeitgeber und Arbeitnehmer zu gleichen Teilen gemeinsam getragen.

Durchschnittlicher Zusatzbeitrag
Anstelle des individuellen Zusatzbeitragssatzes hat die Krankenkasse für bestimmte Personenkreise einen durchschnittlichen Zusatzbeitrag (2020: 1,1%) zu erheben. Diesen legt das Bundesministerium für Gesundheit nach Auswertung der Ergebnisse des GKV-Schätzerkreises fest und gibt ihn jeweils bis zum 01.11. für das gesamte Folgejahr im Bundesanzeiger bekannt.

Der durchschnittliche Zusatzbeitrag ist u. a. bei den sogenannten Geringverdienern (zur Berufsausbildung Beschäftigte mit einen Arbeitsentgelt bis 325 Euro) anzuwenden. Für sie trägt der Arbeitgeber den Krankenversicherungsbeitrag (14,6%) und den durchschnittlichen Zusatzbeitrag allein.

Zu den weiteren Personenkreisen, auf die der durchschnittliche Zusatzbeitrag anzuwenden ist, zahlen versicherungspflichtige Bezieher von Arbeitslosengeld II, Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen, sowie Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben.

Mitteilungspflichten der Krankenkassen
Spätestens einen Monat vor Ablauf des Monats, für den der Zusatzbeitrag erstmals erhoben bzw. für den der Zusatzbeitrag erhöht wird, ist jedes Mitglied von seiner Krankenkasse schriftlich auf das Sonderkündigungsrecht, auf die Höhe des durchschnittlichen Zusatzbeitrages sowie auf die Übersicht des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen zu den Zusatzbeitragssätzen hinzuweisen.

Liegt der erstmals erhobene oder erhöhte Zusatzbeitragssatz über dem durchschnittlichen Zusatzbeitragssatz, hat die Krankenkasse ihre Versicherten zusatzlich auf die Möglichkeit hinzuweisen, dass sie in eine günstigere Krankenkasse wechseln können.

Sonderkündigungsrecht bei Zusatzbeitrag
Wählt der Arbeitnehmer eine Krankenkasse, ist er 18 Monate an diese Wahl gebunden. Erhebt jedoch die Krankenkasse erstmals einen Zusatzbeitrag oder erhöht diesen, kann die Mitgliedschaft bis zum Ablauf des Monats gekündigt werden, in dem der (erhöhte) Zusatzbeitrag erstmals erhoben wird. Die 18-monatige Bindungsfrist gilt in diesem Fall nicht; die Kündigung wird zum Ablauf des übernächsten Kalendermonats wirksam.

Kein Zahlungsaufschub bei Sonderkündigung
Der von der Krankenkasse erstmals erhobene oder erhöhte Zusatzbeitrag muss auch während der laufenden Kündigungsfrist vom Mitglied gezahlt werden.

Zuzahlungen

Versicherte bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres sind von den Zuzahlungen befreit (Ausnahme Fahrkosten, Zahnersatz und grundsätzlich kieferorthopädische Behandlung). Einige Arzneimittel mit einem Abgabepreis bis zum Festbetrag sind auch für Versicherte nach Vollendung des 18. Lebensjahres zuzahlungsfrei. Informationen dazu erhalten Sie beim Arzt oder Apotheker.